Информация о страховом брокере

  Поля отмеченные * обязательны для заполнения
Название страхового брокера (название указывается без кавычек, форма собственности указывается после названия): *
Петров Ю.А., ЧП
Год создания:
1995
Город: *
Киев
Юридический адрес:
02120, г.Киев, ул.Яровая, 45
Почтовый адрес (если совпадает с юридическим – указать «Тот же»):
Тот же
Телефон с кодом города:
(044) 342-21-99
Факс с кодом города:
(044) 342-21-15
E-mail:
petrov@net.ua
Веб-сайт:
http://www.petrov.com.ua
Специализация:
Все виды рисков
Фамилия руководителя:
Петров Ю.А.
Пароль – не более 8 любых символов с учётом регистра (просьба запомнить пароль – он может понадобиться при внесении изменений): *
Код проверки ручного ввода:

*
Примечания:
  1. Приведенная информация будет размещена на данном сайте в разделе Визитные карточки брокеров.
  2. Информация будет размещена в том виде, в котором будет получена от брокера.
  3. Желательно заполнение всех приведенных выше граф – это будет свидетельствовать об открытости брокера. При нежелании указывать ту или иную информацию соответствующие графы необходимо оставить пустыми.